СОГЛАСИЕ на обработку персональных (в том числе специальных) данных пациента
Я, Фамилия пациента Имя пациента Отчество пациента, проживающий (-ая) по адресу: Адрес места жительства пациента, паспорт: серия Серия паспорта номер Номер паспорта выдан Кем выдан паспорт Дата выдачи паспорта г. в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях оказания мне медицинских услуг подтверждаю свое согласие на обработку Наименование организации (далее – «Оператор») моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, данные документа, удостоверяющего личность (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан), адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы),данные о месте работы или учебы, данные о состоянии моего здоровья (здоровья моего ребенка), заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи Оператор имеет право:
при обработке моих персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчетных форм и иных сведений с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу моих персональных данных иным организациям, при условии, что передача указанных данных будет осуществляться с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту моих персональных данных от несанкционированного доступа.
Настоящее Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.Условием прекращения обработки персональных данных является получение Оператором моего письменного уведомления об отзыве Согласия на обработку моих персональных данных.
__________________________________________________________(подпись пациента)
Текущая дата